Objetivos do tratamento das DII

As Doenças Inflamatórias Intestinais (DII) — Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa — são crônicas. O tratamento não cura, mas devolve qualidade de vida e previne complicações. A meta moderna vai além de aliviar sintomas: busca a cicatrização da mucosa (remissão endoscópica) e, idealmente, a remissão profunda, comprovada por exames.

O manejo combina mudanças no estilo de vida, exames de acompanhamento e medicações, e — em casos selecionados — cirurgia. A escolha do remédio depende do tipo de doença (Crohn ou retocolite), da gravidade, da resposta à terapia inicial e da presença de manifestações extraintestinais (pele, olhos, articulações).

Aminossalicilatos (5-ASA)

São a classe mais antiga de anti-inflamatórios intestinais. Agem diretamente na mucosa, por via oral ou tópica (enema, supositório). São especialmente eficazes na Retocolite Ulcerativa leve a moderada — tanto na crise quanto na manutenção da remissão. Na Doença de Crohn, o uso é mais limitado, reservado a formas leves do cólon.

• •Mesalazina — o 5-ASA mais usado; age na mucosa com bom perfil de tolerância.
• •Sulfassalazina — útil sobretudo quando há manifestação articular associada.

Corticoides (glicocorticoides)

Os corticoides controlam rapidamente a inflamação aguda durante as crises de Crohn e de Retocolite. Por isso são medicações de uso limitado no tempo: induzem a remissão, mas não servem para manutenção, devido aos efeitos colaterais do uso prolongado.

• •Orais — prednisona e prednisolona; endovenosos — hidrocortisona e metilprednisolona, conforme a gravidade.
• •Budesonida (liberação intestinal) — menos efeitos sistêmicos; indicada em casos selecionados de menor gravidade.

Imunossupressores

Modulam o sistema imunológico de forma mais seletiva que os corticoides e servem principalmente para manter a remissão a longo prazo. Podem ser usados isolados em casos selecionados ou associados a um biológico (para potencializar a resposta e reduzir a formação de anticorpos).

• •Azatioprina — a mais prescrita; útil em dependência de corticoide e recidivas frequentes. Exige hemograma e função hepática periódicos.
• •6-mercaptopurina — mesma ação da azatioprina; alternativa em caso de intolerância gástrica.
• •Metotrexato — usado em poucas situações na DII, quando a azatioprina não é possível.

Biológicos (imunobiológicos)

São anticorpos produzidos em laboratório contra alvos específicos da inflamação. Revolucionaram o tratamento das DII, permitindo controlar doenças moderadas a graves e casos refratários às terapias clássicas. Por serem proteínas grandes, são aplicados por via injetável (subcutânea ou endovenosa). Dividem-se por mecanismo:

Anti-TNF (bloqueiam o TNF-alfa)

• •Infliximabe (Remicade, Remsima) — endovenoso; resposta tende a ser rápida. É a escolha na Doença de Crohn perianal e na colite aguda grave; serve para Crohn e retocolite.
• •Adalimumabe (Humira) — subcutâneo, autoaplicável a cada 7–14 dias.
• •Certolizumabe (Cimzia) — subcutâneo; opção na Doença de Crohn.
• •Golimumabe (Simponi) — subcutâneo; opção na Retocolite Ulcerativa.

Anti-integrina (seletivo do intestino)

• •Vedolizumabe (Entyvio) — bloqueia a migração de células inflamatórias para o intestino. Ação mais seletiva e menor impacto sistêmico; serve para Crohn e retocolite.

Anti-interleucina

• •Ustequinumabe (Stelara) — anti-IL-12/23; endovenoso na indução e subcutâneo na manutenção. Bom perfil de segurança a longo prazo; serve para Crohn e retocolite.
• •Risanquizumabe (Skyrizi) — anti-IL-23 (p19); no Brasil, aprovado para a Doença de Crohn, com bom perfil de segurança.
• •Guselcumabe (Tremfya) — anti-IL-23 (p19); opção mais recente para DII moderada a grave.
• •Mirikizumabe (Omvoh) — anti-IL-23 (p19); representante mais novo da classe, com estudos de indução e manutenção em Crohn e retocolite.

Pequenas moléculas orais

Classe mais recente, de uso oral — uma alternativa importante para quem não tolera ou não responde aos biológicos. Atuam bloqueando vias de sinalização inflamatória dentro das células.

Inibidores de JAK (Janus quinase)

• •Tofacitinibe (Xeljanz) — oral; representante consagrado da classe na retocolite.
• •Upadacitinibe (Rinvoq) — JAK mais seletivo (JAK1); aprovado pela ANVISA para Retocolite Ulcerativa moderada a grave, com uso também na Doença de Crohn conforme indicação.

Moduladores de S1P (esfingosina-1-fosfato)

• •Ozanimode (Zeposia) — oral; opção para Retocolite Ulcerativa moderada a grave.
• •Etrasimode (Velsipity) — oral; representante mais recente da classe para a retocolite.

Tabela-mestra das classes de medicação

Um resumo das classes, seus exemplos, mecanismo, via de administração e uso típico. A indicação final é sempre individualizada pelo médico.

EV = endovenosa · SC = subcutânea · 6-MP = 6-mercaptopurina · 5-ASA = ácido 5-aminossalicílico.

Como o tratamento é escolhido

Existem duas grandes estratégias para sequenciar as medicações, e a decisão é individualizada:

Tratar por alvo com a calprotectina fecal

A calprotectina fecal é um marcador não invasivo de inflamação que ajuda a guiar decisões — um exemplo de algoritmo prático usado em diretrizes recentes:

• •< 100 µg/g — alta probabilidade de remissão endoscópica.
• •100–200 µg/g — zona cinza: repetir o exame e observar a tendência.
• •> 200 µg/g (até 250 µg/g na Doença de Crohn) — baixa probabilidade de remissão; considerar colonoscopia.

Segurança, exames e vacinas

O monitoramento é parte essencial do tratamento. A frequência e o tipo de exame variam com a medicação:

• •Azatioprina / 6-MP — hemograma e função hepática a cada 3 meses no 1º ano, depois a cada 6 meses (risco de leucopenia e alteração hepática).
• •Biológicos — antes de iniciar, rastreio de tuberculose (PPD e radiografia de tórax) e de hepatites; durante o uso, exames periódicos e, quando indicado, dosagem do nível sérico do fármaco.
• •Mesalazina — função renal periódica no uso prolongado.

Vacinas

Imunossupressores e biológicos afetam a resposta vacinal e contraindicam alguns imunizantes:

• •Contraindicadas (vírus vivos): tríplice viral, varicela, febre amarela e poliomielite oral, durante imunossupressão.
• •Recomendadas (inativadas): influenza, pneumocócica, hepatite B, hepatite A, HPV e meningocócica — idealmente atualizadas antes de iniciar o tratamento.

Medicações na gravidez e amamentação

Em geral, manter a doença controlada durante a gestação é mais seguro para a mãe e o bebê do que suspender o tratamento e arriscar uma crise grave. A conduta é sempre individualizada, em conjunto com o obstetra.

• ✓Mesalazina — considerada segura na gestação e na amamentação.
• ✓Vedolizumabe e ustequinumabe — dados de vida real sugerem baixo risco na gestação e amamentação.
• ✓Anti-TNF (infliximabe, adalimumabe) — relativamente seguros no 1º e 2º trimestres; no 3º, atravessam a placenta, o que pode afetar vacinas de vírus vivo do bebê — às vezes pausados, sempre de forma individualizada.
• ✕Metotrexato, inibidores de JAK e moduladores de S1P — contraindicados na gestação e amamentação; suspender com antecedência (em geral ≥ 3 meses antes de engravidar).

Acesso e medicações de alto custo

Biológicos e pequenas moléculas têm custo elevado, mas há caminhos para o acesso no Brasil:

• •SUS — alguns biológicos são fornecidos pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, mediante critérios clínicos e renovação periódica.
• •Planos de saúde — obrigados a cobrir o que está no rol da ANS; negativa indevida pode ser contestada na ouvidoria, na ANS ou judicialmente.
• •Programas dos fabricantes — apoio financeiro, suporte para aplicação e linhas de dúvida; pergunte ao médico ou farmacêutico.

Tratamento de DII no NuDii

Escolher e conduzir a medicação de Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa exige experiência com toda a gama de classes — dos aminossalicilatos às terapias avançadas. O NuDii é o Núcleo de Doenças Inflamatórias Intestinais que reúne especialistas em gastroenterologia e proctologia, com atendimento no Instituto Medicina em Foco, em São Paulo, infraestrutura para colonoscopia, endoscopia e ultrassonografia intestinal e equipe multidisciplinar — nutricionista, psicólogo e fisioterapeuta — para um cuidado integral e humanizado.