Cirurgia de fístula anal: guia para pacientes com Crohn

A doença de Crohn inflama todas as camadas da parede do intestino, e não só o revestimento interno. Quando essa inflamação atravessa a parede na região do ânus, pode abrir um túnel até a pele. O resultado é a fístula perianal, com um orifício interno e um ou mais orifícios externos.

Por que ela aparece no Crohn

Muitas fístulas começam como um abscesso (bolsa de pus) que se rompe ou é drenado e deixa um trajeto aberto. No Crohn, esse trajeto tende a se ramificar e a persistir, porque a inflamação de base continua ativa. Quem quer revisar como a doença funciona pode ler o guia sobre o que é a doença de Crohn.

Diferença para a fístula comum

Em qualquer fístula, a anatomia do trajeto e a continência orientam a técnica, e fístulas sem doença inflamatória também podem exigir mais de uma etapa. No Crohn, a inflamação pode reativar e novas fístulas podem surgir ao longo da vida, o que reforça o cuidado com o esfíncter. A revisão sobre fístula anal no Crohn de 2025 descreve essa abordagem em etapas.

As fontes deste guia concordam num ponto. Antes da cirurgia, a equipe avalia a anatomia da fístula, a atividade da doença no reto e a presença de abscesso. Operar sem esse mapa aumenta o risco de deixar ramos sem tratamento ou de lesar o músculo.

Exame clínico e de imagem

O exame proctológico (avaliação do ânus e do reto) localiza os orifícios externos e áreas endurecidas. A ressonância magnética da pelve costuma mostrar o trajeto, os ramos e coleções de pus. Em casos duvidosos, o exame sob anestesia permite examinar com calma e, no mesmo ato, drenar e posicionar o seton.

Por que olhar o reto por dentro

A retossigmoidoscopia (exame com câmera que olha o reto e o final do intestino) ou a colonoscopia mostram se há proctite (inflamação do reto). A presença de proctite muda as opções, porque várias técnicas de fechamento dependem de uma mucosa saudável. Exames de rotina nem sempre mostram tudo, como explica o texto sobre quando a colonoscopia não detecta o Crohn.

A diretriz cirúrgica da ECCO recomenda combinar a cirurgia com a terapia biológica em casos selecionados. Biológicos são remédios produzidos a partir de células vivas que bloqueiam pontos específicos da inflamação. Drenar sem tratar a inflamação pode deixar o trajeto ativo, e dar remédio que reduz a defesa com pus acumulado aumenta o risco de infecção. Os detalhes estão no guia da ECCO sobre cirurgia no Crohn.

Por isso as duas frentes andam juntas, e o peso de cada uma muda conforme a atividade da doença e as características da fístula.

Situações que pedem cirurgia

• Abscesso, que precisa de drenagem antes de iniciar ou intensificar imunossupressores (remédios que reduzem a defesa do organismo).
• Fístula complexa, em que o seton prepara o terreno para o remédio agir.
• Trajeto que persiste apesar do tratamento clínico bem conduzido.
• Fístula simples sem proctite, em que a fistulotomia pode ser considerada.

O papel do tratamento clínico

O gastroenterologista escolhe e ajusta os medicamentos que reduzem a atividade do Crohn, como explica a página sobre o tratamento da doença de Crohn. Antes dos biológicos, a equipe revisa vacinas e infecções latentes (infecções adormecidas, como a tuberculose), como orienta o texto sobre vacinas na doença inflamatória intestinal.

O tempo de recuperação depende da técnica. As técnicas de fechamento costumam pedir mais cuidado e retornos mais próximos do que a drenagem com seton. A volta à rotina e ao trabalho é definida na revisão pós-operatória, conforme a ferida e a atividade do Crohn.

Cuidados em casa

• Usar os analgésicos conforme a prescrição.
• Lavar a região com água após evacuar e secar sem esfregar.
• Trocar curativos ou gazes quando indicado, mantendo a área limpa e seca.
• Beber água e seguir a dieta orientada para evitar esforço ao evacuar.
• Evitar esforço físico intenso até a liberação da equipe.

Convivendo com o seton

O seton pode ficar semanas ou meses e costuma causar uma secreção leve, esperada. Ele não deve ser puxado nem ajustado em casa. A ECCO não recomenda o seton de longo prazo como tratamento isolado de rotina, embora ele possa ficar como manutenção em casos selecionados. Por isso a equipe planeja quando retirá-lo.

Na dieta, ajuda o apoio de um nutricionista especialista em DII, sigla de doença inflamatória intestinal, que ajusta a alimentação à fase da doença.

Quando ligar para a equipe

Febre, dor que aumenta em vez de diminuir, inchaço novo, vermelhidão que se espalha ou sangramento volumoso pedem contato imediato.

Uma drenagem com seton e um retalho de avanço têm custos diferentes, assim como um procedimento feito em um tempo ou em vários. Por isso o orçamento só faz sentido depois de definir o tipo de fístula e o plano cirúrgico.

Do que o orçamento é composto

• Honorários do cirurgião e da equipe auxiliar.
• Honorários do anestesista.
• Custos hospitalares: sala cirúrgica, materiais e eventual diária.
• Exames pré-operatórios, como a ressonância da pelve, quando ainda não foram feitos.

Pelo convênio

A autorização do plano costuma cobrir a internação e o procedimento hospitalar. Honorários da equipe e alguns materiais podem ser cobrados à parte, conforme o contrato. Para receber um orçamento detalhado, envie seus exames pela equipe no WhatsApp e informe se usará convênio ou particular.